Dolor crónico ribercenter 21 noviembre, 2023

Dolor Crónico

Clínica de dolor Crónico en Valencia

¿Qué es dolor crónico?

El dolor crónico se define clásicamente como aquel que persiste más de 3 meses. No obstante, el término de dolor crónico, que hace referencia solo a la temporalidad, ha ido quedando obsoleto dejando espacio a otras nomenclaturas que se ciñen más a la realidad de los avances en ciencia, estas son: dolor persistente o dolor complejo.

Cuando alguien acude a un profesional y recibe el diagnóstico (o etiqueta)  de “dolor crónico”, da la impresión de ser una sentencia de por vida, que se ha pasado la línea temporal en la que ese dolor era reversible y una vez cruzada esa frontera, no hay marcha atrás. 

Esto no es correcto, de hecho, uno de esos nuevos nombres que se le da a este proceso es el de dolor nociplástico

Este es un término que se ha acuñado para destacar la capacidad de plasticidad cerebral y cuando nos referimos a esto, queremos decir que el cerebro es “moldeable”, admite cambios y sin límite de tiempo (por aquello de crónico). 

En relación a esto, decía Santiago Ramón y Cajal, médico premio Nobel de medicina que: “Todo ser humano, si se lo propone, puede ser escultor de su propio cerebro”.

En el cerebro, las neuronas van renovando conexiones entre sí constantemente, esto es lo que conocemos como plasticidad. 

A medida que vamos relacionándonos con el entorno puede que en un momento dado vivamos una experiencia que nos haga tener un concepto sobre un determinado asunto y que posteriormente, en otro momento de nuestras vidas, con una edad más avanzada, con mayor información, cambiemos nuestra percepción sobre ese mismo asunto, esto es plasticidad. 

El dolor trata de darnos información, trata de protegernos ante agentes que identificamos como amenazas. 

Si hemos vivido una situación crítica se va a crear una memoria, una serie de conexiones neuronales que va a ser difícil de deshacer, ya que nuestro cerebro trata de protegernos para que no nos expongamos de nuevo a situaciones que en el pasado han supuesto una mala experiencia para nosotros. 

Uno de los primeros objetivos en el tratamiento del dolor crónico será dotar de un nuevo significado a la experiencia. 

Que el dolor sea un proceso que se crea a nivel neurológico central, no significa que el dolor sea psicológico. 

La ciencia nos dice que para que se experimente dolor se deben activar una serie de áreas cerebrales conectadas entre sí. 

A este conjunto de áreas se le conoce con el nombre de brainmatrix o neuromatriz del dolor en la que se evalúa la amenaza de los inputs (estímulos, información recibida o percibida) que nos llegan y que predispone en mayor o menor medida a una actitud de alerta-protección. 

Esta respuesta que ofrecemos es facilitada a través del sistema neuroinmune que tiene un componente “heredado”, es decir, intrínseco, fruto de la evolución en la que hemos aprendido a reaccionar ante estímulos de tipo bioquímico o biológico como el frío o la presencia de microorganismos que pueden ser perjudiciales para nosotros.

Esa reacción, esa respuesta, la podemos ver en el dolor, pero también en el cansancio, en el mareo.

Son síntomas que van a impactar en nuestra conciencia y que van a condicionar nuestras actitudes, nuestra conducta, nuestra toma de decisiones.

Del mismo modo, este sistema neuroinmune tiene un componente de aprendizaje, en el que se va evaluando a través de las experiencias vividas qué estímulos pueden suponer una amenaza al margen de los que ya conoce, los “heredados”. 

En este sentido, podemos incorporar no solo a otros agentes biológicos sino a la relación con el entorno social e,inclusive, a factores como la ansiedad, la falta de control sobre situaciones, la falta de certidumbre, el miedo, un perfil de alimento que interactúe con nuestro intestino, etcétera.

No es la activación, que es un proceso fisiológico que a lo largo de años nos ha mantenido con vida, sino el proceso de sensibilización del sistema neuroinmune, a través del cual con poco estímulo o exposición al agente identificado como amenaza, vamos a desencadenar un estado de alerta/defensa ante aquella amenaza para nuestra vida.

Todos los escenarios de dolor crónico cursan por ello con estados de neuroinflamación central e incluso periférica como resultado de la actividad inmunológica ante la percepción de una amenaza a través de un proceso de “filtrado” de información llevado a cabo por nuestra neurología.

Entendemos de esta forma que el dolor trata de protegernos, de informarnos, de motivarnos a tomar decisiones, a generar cambios, a buscar soluciones.

¿En qué casos es necesaria la fisioterapia en personas con dolor crónico?

La fisioterapia juega un papel de gran importancia en el dolor crónico. 

Por ello, cualquier persona que padezca dolor crónico puede beneficiarse del tratamiento con fisioterapia, ya que es una alternativa valiosa a los tratamientos farmacológicos para el dolor crónico. 

Esto es esencial para aquellos pacientes que no pueden depender de ellos a largo plazo, de tal manera que puede ayudar a reducir la dependencia de analgésicos y otros medicamentos para el dolor, lo que a su vez minimiza los efectos secundarios y riesgos asociados a ellos.

La fisioterapia desempeña un papel esencial en el manejo del dolor crónico al proporcionar enfoques terapéuticos que pueden aliviar el dolor, mejorar la funcionalidad y permitir a los pacientes recuperar el control sobre su salud y bienestar. 

Además, la figura del fisioterapeuta establece sinergias con otros profesionales sanitarios para abordar las necesidades integrales del paciente.

Beneficios de la fisioterapia en personas con dolor crónico
  • Obtener conocimientos sobre los mecanismos que generan dolor
  • Mejor conocimiento de uno mismo
  • Movilizar al cambio
  • Obtener habilidades de automanejo para el presente y futuro
  • Reducir el dolor
  • Mejorar la movilidad
  • Fortalecer la musculatura
  • Mejorar la calidad de vida

¿Cuál es la labor del fisioterapeuta en personas con dolor crónico?

El primer paso será llevar a cabo una completa anamnesis para conocer su historia, los factores de riesgo como hábitos de vida, experiencias vividas y cualquier información adicional que nos ayude a entender  la naturaleza del dolor del paciente. 

Del mismo modo, se continuará realizando un examen físico en el que podremos evaluar las capacidades físicas del paciente, qué gestos, actividades o estímulos despiertan o empeoran su dolor y si hay algo que lo alivie.

Una vez hayamos realizado un proceso de diagnóstico completo a través del proceso de entrevista con el paciente, el siguiente paso será llevar a cabo un deep learning, es decir, un proceso de educación del paciente en su dolor. 

Esto es, explicar al paciente cuáles son los mecanismos a través de los cuáles se desarrolla su experiencia de dolor. Lo entendemos como un proceso vital ya que ayuda a que la persona se conozca mejor a sí misma y llegue a romper creencias instauradas sobre su dolor.

A continuación, se crea un plan de tratamiento personalizado que aborda las necesidades específicas del paciente. 

Este plan puede incluir terapias manuales como la osteopatía o la inducción miofascial, ejercicios terapéuticos o aplicaciones de medios físicos como electroterapia mediante técnicas como neuromodulación o transcraneal.

En todos los casos, la aplicación de este tipo de técnicas así como otras tienen como objetivo: aumentar el tono del sistema nervioso parasimpático, frenar la actividad del sistema inmunológico y activar la secreción de analgésicos cerebrales propios.

El resultado que buscamos es el de reducir el dolor, mejorar la movilidad, aumentar la independencia, favorecer la autogestión y facilitar una mayor calidad de vida.

Dentro del plan de abordaje del dolor, será imprescindible establecer check points en el camino para evaluar los progresos de la persona en términos de dolor, independencia y capacidades físicas.

Este monitoreo a lo largo del tratamiento ayuda al fisioterapeuta a evaluar el progreso del paciente y a hacer ajustes en el plan de tratamiento según sea necesario.

Con el fin en mente de mantener el bienestar y la funcionalidad a largo plazo, se proporcionan al paciente consejos para reducir factores de riesgo que puedan implicar recaídas

Por último, en caso de ser necesario, prestamos colaboración con otros profesionales sanitarios como puedan ser médicos, terapeutas ocupacionales, o psicólogos  para brindar una atención integral al paciente con dolor persistente

Nuestra experiencia en el tratamiento de personas con dolor crónico

Por lo general, cuando los pacientes diagnosticados de dolor crónico acuden a consulta, el proceso ya está instaurado desde hace tiempo. 

Nos referimos a personas que arrastran una dolencia desde hace mucho más de 3 meses e incluso años, en los que las prácticas médicas y tratamientos de fisioterapia o con vías alternativas (e incluso en algunos casos con prácticas cercanas a la hechicería) no han tenido un resultado favorable. 

En muchos de estos casos, se les suele decir a estos pacientes que su dolor es psicológico y parece con ello que se lo están inventando, que no es cierto. 

Se dan casos, inclusive, en los que el daño tisular no se corresponde con el nivel de dolor. 

En relación a esto, encontramos estudios científicos que nos hablan de personas que teniendo hernias y protusiones discales objetivadas por resonancia magnética no tienen dolor y otras personas que, a pesar de no tener un daño objetivable mediante ninguna prueba radiológica, presentan dolor de larga evolución. 

En relación a esto, hemos de definir qué es daño, ya que puede que no tenga que ver sólo con un proceso de deformación del tejido. Una alteración de tipo bioquímico o un desajuste endocrinológico se puede interpretar también como un daño.

En todos los casos, hemos de validar el dolor del paciente, su dolor es real y nosotros le creemos.

Dice Marian Rojas, médico psiquiatra, que “comprender es aliviar”. Sin duda, establecer vínculos a través de la empatía con nuestros pacientes es un denominador común no solo en el tratamiento del dolor crónico sino del resto de dolencias que aquejan los pacientes que recibimos en consulta. 

Del mismo modo, que ellos nos entiendan a la hora de exponer los mecanismos fisiológicos por los que se manifiesta el dolor en cada caso, será un buen punto de partida.

En los últimos tiempos, muchos de los estudios científicos que se están llevando a cabo nos hablan sobre la importancia de la educación del paciente en su dolor. 

Esto es, hacer que el paciente entienda cuáles son esos mecanismos de desarrollo de dolor que hemos mencionado. 

A pesar de ello, sólo el hecho de practicar el deep learning (este es el término inglés para describir el proceso de educación del paciente), de entender por qué duele, no va a suponer que automáticamente el dolor desaparezca en muchos casos.

Aunque como indicamos, sí es un buen punto de partida ya que ayuda a la persona que padece dolor crónico a conocerse y entenderse mejor, así como a romper algunas creencias que haya podido desarrollar en torno al origen de su dolor. 

Entender el proceso de dolor, darle un significado diferente al que le hemos dado hasta el momento nos permite hacer un reencuadre de aquello que nos está pasando, y en el mejor de los casos, tomar decisiones.

Hay que evaluar bien cada caso, cada persona tiene unas características y un contexto diferente que debemos analizar para reducir factores de riesgo.

En cuanto a vías de intervención, al margen de la educación sobre el dolor, la exposición progresiva al ejercicio terapéutico correctamente pautado y adaptado a cada caso, será una buena herramienta para el manejo del dolor. 

El motivo es que utilizamos al músculo como órgano neuroendocrino que nos sirve para frenar la actividad del sistema inmune. 

Por supuesto, la actividad física nos ayuda al desarrollo de endorfinas y encefalinas que son opioides endógenos que aportan sensación de bienestar y que ayudan a reducir la experiencia de dolor percibida. 

Si la actividad física es motivadora para el paciente y además es grupal, mejor aún.

Del mismo modo, la terapia manual es un gran aliado en el tratamiento del dolor persistente en muchos casos, al igual que las técnicas medidas por electroterapia como la neuromodulación o la terapia transcraneal.

Cabe destacar que los abordajes a través de Psiconeuroinmunología, una disciplina sanitaria con una perspectiva integrativa de la salud, nos han reportado muchas mejoras en personas con dolor persistente. 

El punto diferenciador es englobar en una misma terapia los aspectos emocionales, sociales, endocrinológicos e inmunológicos que están teniendo lugar en el paciente y brinda la oportunidad de ofrecer al paciente una vía de abordaje hacia el origen del problema a través de cambios en su estilo de vida principalmente y apoyado en suplementación con productos naturales.

Nuestra experiencia nos dice que es básico establecer objetivos que sirvan como gancho para establecer un hábito.

Preguntas frecuentes sobre dolor crónico

Algunas preguntas y respuestas sobre sobre el dolor crónico que puede ser de tu interés.

Nuestra experiencia nos dice que sí, que es reversible. No obstante, cada persona tiene su proceso ya que los factores de riesgo que han llevado al desarrollo de dolor en cada una de ellas puede haber sido diferente, al igual que es diferente la programación de los mecanismos neurológicos que facilitan la experiencia de dolor. 

Por ello, el proceso de diagnóstico en la entrevista con el paciente será vital para entender los factores de riesgo que ha ido acumulando cada persona a lo largo de su vida y que han desembocado en el desarrollo de dolor persistente a partir de lo que conocemos como “momento luxante”. Es decir, el momento en el que comienzan a aparecer los primeros síntomas de dolor que acaban por instaurarse en el tiempo. 

A partir de aquí, se establecerán una serie de estrategias que serán personalizadas y adaptadas al caso de cada persona y que nos acercarán a la resolución o minimización del proceso de dolor.

La presencia de una lesión física objetivable como una hernia discal no implica la imposibilidad de realizar cualquier tipo de actividad física deportiva con o sin impacto. 

Son muchos los estudios científicos que nos reportan casos de falsos positivos, esto es, tras realizarse pruebas radiológicas como resonancia magnética, se observaba la presencia de protusiones y hernias de disco en personas totalmente asintomáticas, que no presentaban ningún tipo de dolor. 

Por ello, podemos decir que haber sido diagnosticado de una hernia discal no implica no poder hacer deporte. 

En casos en los que la hernia de disco esté en relación con un proceso activo de dolor, el tratamiento con fisioterapia basado en técnicas manuales como la osteopatía en combinación con el ejercicio terapéutico y las intervenciones con neuromodulación aporta resultados extraordinarios. 

El dolor puede haberse resuelto, la hernia puede seguir estando presente (aunque en un alto porcentaje de los casos tiende a absorberse) y no por ello significa que no se pueda hacer deporte.

Existe un alto porcentaje de personas, entre un 50%-80%, que reportan dolor en esa parte de su cuerpo que ha sido amputada una vez retirada la misma. 

El motivo de este fenómeno se desconoce aún, aunque los estudios publicados nos hablan de que se trata de una respuesta del cerebro y la médula espinal que reasignan el circuito sensorial de la parte del cuerpo amputada a otra. 

En cualquier caso, insistimos, aún sin evidencia sobre el origen de este proceso, se están haciendo avances en ciencia centrados en el desarrollo de softwares que permiten la interacción del paciente a través de realidad aumentada con resultados esperanzadores

Del mismo modo, el tratamiento con medicamentos analgésicos, técnicas de abordaje psicológico, técnicas de relajación o de distracción y el ejercicio terapéutico están indicados en el abordaje del dolor del miembro fantasma.

No podemos dar una respuesta específica ya que cada persona tiene su propio proceso que va a estar facilitado por los factores de riesgo implicados en el desarrollo de su dolor. 

Puede sonar a tópico, pero cada persona necesitará de un número de sesiones u otras en base a sus necesidades y a la naturaleza de su dolor.

El dolor crónico o persistente, como nos gusta llamarlo, es el resultado del acúmulo de factores de riesgo a lo largo de la vida del paciente a través de la programación de sus ejes neuroendocrinos y de su sistema inmunitario por sus experiencias de vida. 

Estos procesos pueden llevar a una respuesta incrementada por parte de las neuronas nociceptivas del sistema nervioso central ante estímulos normales aferentes. 

A este fenómeno se le conoce como sensibilización central, en el que se produce una disminución del umbral de activación de neuronas, pero un aumento en la respuesta. La instauración de este proceso de sensibilización central es la base para que el dolor persista.

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